黄褐斑是一种常见的、获得性色素增加性皮肤病，通常对称分布于面部的日光暴露区。由于黄褐斑的病因与发病机制复杂，至今仍没有根治的疗法。丛林博士在《中国医疗美容》上的一篇文章介绍了与黄褐斑发病密切相关的致病因素和治疗挑战，基于循证医学证据，提出了黄褐斑的循证治疗方法与策略：

一线治疗为控制危险因素（主要为光防护）、使用三联霜或者氢醌乳膏及口服氨甲环酸。

二线治疗为一线治疗 + 激光治疗。

三线治疗为多种一线治疗法联合应用 + 化学剥脱。同时，应重视维持治疗，以避免黄褐斑的复发。

黄褐斑的难治性

黄褐斑好发于育龄期女性，属于难治性色素性疾病，号称“斑中之王”，目前虽然有各种各样的治疗药物及设备，但均无法治愈本病，复发率高。

丛林博士认为以下几大原因

导致了黄褐斑的难治与复发：

1. 黄褐斑的病因及发病机制尚未完全阐明。

2.医生对黄褐斑的治疗原则及目标不明确，而目前国内外均无黄褐斑治疗指南。

3.出于经济利益，黄褐斑在临床上常常优先选择昂贵的激光治疗，而激光设备的选择往往依赖于医师所在医院实际拥有的设备，具体的治疗参数亦根据医生的经验设置，没有规范化。

4.忽视在治疗期间对黄褐斑诱因的防护及对皮肤屏障的修复。

黄褐斑的循证治疗方法

1、治疗原则

避免诱发因素，强调防晒，注重保湿和修复皮肤屏障，合理选择外用药；恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。每位医生应充分理解并遵循此治疗原则。

2、治疗目标

应理性的设定为色斑变淡，面积缩小，不能将目标定的过高。每位医生应认识到黄褐斑目前还很难根治，应尽量选择温和、不刺激的治疗方法，不可急功近利，在与患者充分沟通后制定个体化的治疗方案。

3、防 晒

防晒是所有黄褐斑的基础治疗，也是其他治疗的辅助措施。应选择SPF≥30的广谱防晒剂，也可选择硬防晒的方式，即打遮阳伞、戴宽沿帽等方式。除了注意采取防晒措施外，还需避免服用光敏性药物和光敏性食物。光敏性药物包括四环素类抗生素、磺胺类抗生素、喹诺酮类抗生素、利尿药如氢氯噻嗪等。光敏性食物包括芹菜、菠菜、泥螺等。

4、外用药

4.1 氢醌（证据强度 2a）

4.2 壬二酸（证据强度 1b）

4.3 维生素 C（证据强度 1b）

4.4 维 A 酸 ( 证据强度 1b)

4.5 曲酸（证据强度 2a）

4.6 熊果苷（证据强度 2d）

5、 口服药

5.1氨甲环酸（证据强度 1a）

氨甲环酸（Tranexamic acid, TXA）抑制纤溶酶 / 纤溶酶原途径，会干扰黑素细胞和角质形成细胞的相互作用，从而抑制黑素的合成。纤溶酶释放与真皮细胞间基质（ECM）结合的血管内皮生长因子（VEGF），促进血管生成。氨甲环酸是纤溶酶抑制剂，因而可以抑制血管形成，减少红斑及血管数量。肥大细胞被认为参与了黄褐斑的发病，而TXA可以降低肥大细胞的活性。TXA 对肥大细胞的影响可能是其治疗黄褐斑的潜在机制。

氨甲环酸治疗应该作为一种长期疗法。尽管口服氨甲环酸出现副作用的情况非常罕见，临床医生在考虑口服氨甲环酸治疗黄褐斑时，应注意筛查患者是否有血栓栓塞性疾病、心脏病和中风的风险。

5.2抗氧化剂 UV 诱导的黄褐斑中黑素生成是通过增加多巴醌的氧化而实现的。抗氧化剂，如维生素C，可减少多巴醌（多巴），防止自由基的形成。维生素C（证据强度 2c）和维生素E（证据强度 2c）都是黑色素合成过程中的活性氧清除剂。谷胱甘肽也是一种有效的抗氧化剂。

6 、化学剥脱术

化学剥脱术也常用于治疗黄褐斑，其作用机制主要是通过剥脱作用快速清除表皮的黑素。

6.1甘醇酸（证据强度1b）

6.2水杨酸（证据强度2b）

6.3乳酸（证据强度3b）

7、 激光与光

7.1 强 脉 冲 光

7.2 Q 开关激光

7.3 点阵激光 

7.4 皮秒激光

7.5 脉冲染料激光

7.6 LED 光调作用

8 、屏障修复

大量研究表明，黄褐斑存在皮肤屏障受损,而激光治疗有可能加剧屏障受损程度。

皮肤屏障的修复需要使用皮肤屏障修复剂。皮肤屏障修复剂一般指含有合适比例的生理性结构性脂质的护肤品（神经酰胺：胆固醇：游离脂肪酸 =3:1:1）。

黄褐斑的循证治疗策略

1 、一线治疗

控制危险因素（光防护、停止激素治疗或光敏药物）。使用三联霜或者氢醌乳膏至少3个月，最多6个月。口服氨甲环酸（250 mg，2次/天），至少三个月。

2、 二线治疗

一线治疗+激光治疗：LFQS 1064 nm Q开关Nd:YAG激光或皮秒激光。I-III型皮肤，考虑PDL辅助治疗，仅针对血管。

3 、三线治疗

一线治疗联合应用+化学剥脱

4 、维持治疗

维持治疗对预防黄褐斑的复发非常重要。国外常使用三联霜维持治疗。国内可供选择使用的维持治疗主要包括氢醌乳膏（间断使用，不超过6个月）、熊果苷、曲酸、壬二酸等外用药。

5、 激光治疗的地位

国际上主流观点认为，激光治疗应只用于一线治疗无效的难治性病例。

激光治疗一般被作为二线或三线治疗。